H1N1 ET DETRESSE RESPIRATOIRE : Le retour de la GRIPPE MALIGNE ?

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 Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) par infection pulmonaire à virus A/H1N1 est-il une réminiscence des pandémies du 20e siècle, s’interroge le Pr Bernard Régnier (Service de réanimation médicale et infectieuse, Hôpital Bichat, APHP, Paris). Pourquoi cette question ? Réponse : « Depuis avril 2009, de nombreuses publications rapportent des syndromes de détresse respiratoire aiguë (SDRA) associés au virus A/H1N1/2009, majoritairement attribués à une pneumonie virale. Cette complication, dénommée grippe maligne par le passé, paraît exceptionnelle au cours de la grippe saisonnière ».

La grippe peut tuer de façon autonome : Les SDRA, dont certains mortels, peuvent apparaître chez des patients contaminés qui n’ont aucun problème médical pré-existant (co-morbidité) pouvant aggraver l’impact d’une grippe, ce que peu de Français ont intégré : la grippe peut tuer de façon autonome. Cependant, pour l’heure, « la morbi-mortalité de la grippe A/H1N1/2009 reste mal connue et difficile à comparer avec celle de la grippe saisonnière, qui est en grande partie peu visible pour les cliniciens et estimée par les épidémiologistes sur la base d’un excès de mortalité contemporain de la vague hivernale, essentiellement chez des personnes âgées atteintes de co-morbidités ».

 

Il y aurait donc « une résurgence du SDRA grippal », alors qu’il semblait exceptionnel depuis les deux dernières pandémies : 1957 et 1968 (grippes asiatiques), selon les anciens réanimateurs. Or B. Régnier souligne que « certains réseaux de surveillance ont enregistré 15 à 20 fois plus d’admissions en réanimation pour pneumonie virale A/H1N1 en 2009 qu’au cours des années précédentes », qui suppose le recours à l’oxygénation extracorporelle (réanimation respiratoire/  ECMO) Mais surtout, ces patients qui décompensent vers un SDRA ne sont pas des sujets âgés ayant déjà une pathologie chronique mais des jeunes, plutôt en bonne santé…jusque là !

A partir des données publiées dans plusieurs pays, les patients en réanimation (10 à 25 % des admis) présentent en outre des pathologies ou états physiologiques dans 55 à 90 % des cas (fréquence de la grossesse, de l’obésité).

 

Le SDRA  survient chez des sujets jeunes en bonne santé, comme d’autres pathologies infectieuses fulminantes. Il représenterait 36 à 96 % des motifs de recours à la réanimation, selon les séries. « Le SDRA grippal peut être lié à deux mécanismes, explique le Pr Régnier : une agression virale directe et isolée ou une surinfection bactérienne secondaire précoce. Ce type de co-infection, où la bactérie peut jouer le rôle pathogène principal, est connu au cours de la grippe saisonnière, même si le plus souvent le diagnostic n’en est pas fait. Dans la majorité de ces cas, la surinfection est localisée à un ou deux lobes [du poumon] et s’inscrit dans le cadre des pneumopathies communautaires dont la recrudescence hivernale est habituelle, en particulier chez l’enfant et la personne âgée.

 

S. pneumoniae ou S. aureus sont prédominants, à la fois pour les formes saisonnières et pandémiques ». Il n’est pas toujours facile de distinguer « entre pneumonie virale évoluant rapidement d’un seul tenant (3 à 6 jours) et pneumopathie bactérienne secondaire d’évolution biphasique sur 5 à 10 jours », dit Bernard Régnier : l’opacité pulmonaire à la radiographie « de type verre dépoli » (sic), serait plus évocatrice de virus que de bactérie.

 

Les difficultés du diagnostic « expliquent que la quasi-totalité des patients sont traités à la fois par un antiviral et par des antibiotiques », précise-t-il. Question diagnostic, seule la PCR (technique de biologie moléculaire, à partir du génome viral) le permet… si elle est facilement accessible (ce n’est pas toujours le cas). Par ailleurs, en cas de SDRA à H1N1, « environ 10 % de faux négatifs de l’écouvillon nasal ont été rapportés, alors que la PCR était positive dans l’aspiration trachéale ou le lavage broncho-alvéolaire » !  

 

La rapidité d’admission s’il y a suspicion de SDRA est la règle : « la grande majorité des SDRA-H1N1 ont nécessité une assistance respiratoire dès les premières heures en réanimation »…


Source : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH WEB3, InVS), mise en ligne Yann-Mikael Dadot, Santé log, le 11 décembre 2009
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